İnek Sütü Alerjisi

İnek sütü alerjisi sıklıkla çocukluk döneminde ortaya çıkmakla birlikte yenidoğan döneminden itibaren herhangi bir yaşta görülebilir.

Besin alerjisi (inek sütü) için risk faktörleri:

Bebekte/çocukta egzama (atopik dermatit) varlığı ve anne, baba veya kardeşinde alerjik hastalık (astım, alerjit rinit/nezle, atopik dermatit) olması besin alerjisi riskini artırmaktadır.

İnek sütü alerjisi tanısı hikaye, kan testleri, deri testleri ve süt ya da süt içeren besin (kek, yoğurt, peynir vb.) yükleme testleriyle konur. En kıymetli bilgiler, hikayede bebeğin yakınmaları, özellikle süt aldığında ortaya çıkan bulgular ve süt yükleme testinden elde edilir. Kan ve deri testlerinde elde edilen sonuçlar ise klinik tanıyı desteklemenin yanında, hastalığın şiddeti ve prognozu hakkında da bilgi verir. İnek sütü alerjisi tanısı konan çocukların takibi ve tolerans gelişimi yönünden değerlendirilmeleri önerilir. Çünkü bebeklik çağında başlayan inek sütü alerjisinin ilerleyen yaşlarda geçme ihtimali vardır. Hastalığın kaybolması demek, artık inek sütünün herhangi bir sorun olmadan tüketilebilmesi, tolerans gelişmesi demektir.

İnek sütü alerjisinde süt alımını takiben ortaya çıkan yakınmalar bağışıklık sisteminin aşırı yanıt vermesiyle olur. Bağışıklık sisteminin yanıtı IgE aracılı veya IgE aracısızdır.

  • IgE aracılı besin alerjileri, besin alımını takiben birkaç dakika veya saat içinde ortaya çıkan ürtiker (kurdeşen), anjiyoödem (şişlik), anafilaksi, rinit (burun akıntısı, hapşırma, burunda kaşıntı ve tıkanıklık), nefes darlığı (öksürük, hırıltı/vizing, göğüs ağrısı) gibi bulgularla karakterizedir.
  • IgE aracılı olmayan besin alerjileri ise, genellikle besin alımından sonraki birkaç saat veya gün içinde ortaya çıkan inatçı kusma, ishal, kanlı kaka, kilo alımında duraklama, kilo kaybı ve büyüme geriliğiyle karakterize olup, “besin proteini ilişkili enterokolit”, “besin proteini ilişkili proktokolit” gibi hastalıkları içerir.

Bazen de aynı hastada hem IgE aracılı hem de IgE aracısız besin alerjisi görülebilir. “Eozinofilik gastrointestinal sistem hastalıkları” (eozinofilik özefajit/gastrit/duodenit/gastroenterit/kolit) bu karışık tipe (IgE aracılı ve IgE aracısız bağışıklık yanıtının birlikte görülmesine) örnektir. İnek sütü alerjisinin şiddeti ve süresi bu hastalık gruplarına göre farklılıklar gösterir.

IgE Aracılı Olmayan Süt Alerjileri

“Süt proteini ilişkili proktokolit” adıyla belirtilen süt alerjisi en sık, sadece anne sütüyle beslenen 0-6 ay arası bebeklerde kakada kan, mukus ve kolik benzeri karın ağrılarıyla ortaya çıkar. İnek sütü alerjileri arasında en hafif form, bu hastalıktır. Bu bebekler keyifli olup, kilo alımları ve gelişimleri sağlıklıdır, ancak anne ve baba kakada kan gördüğü için panik içindedir. Eğer bebeğin kakasında görülen kan birkaç damla veya çizgi (sıklıkla kan mukusla karışıktır) şeklinde ise ve bebeğin başka bir yakınması (kilo kaybı, kilo alımında duraklama veya yeterli kilo alamama gibi bir durum, kusma, sulu ishal, cildinde yaygın kurdeşen, nefes darlığı, hırıltı, egzama-atopik dermatit vb.) yoksa, en uygun yaklaşım annenin diyetinde süt içeren besinlerin azaltılmasıdır. Bebek 4. ayına geldiğinde tadımlık sebze ve meyveye başlanmasıyla birlikte yakınmalar kaybolur.

Tadımlık dozlarda tamamlayıcı beslenmede bebeğin beslenmesinin %99’u yine anne sütüyle olmakta, ancak %1-2 oranında lifli sebze ve meyveler eklenmektedir.

  • Günde 1-2 kaşık patates püresi (anne sütü ile buharda pişirilen patates çatalla ezilerek ince, sulu püre haline getirilir ve bu püreden 1 çay kaşığıyla başlanır), havuç püresi, tatlı patates, yer elması, sakız kabağı, bal kabağıyla başlanabilir.
  • 1-2 hafta sonra meyve püresi/rendesiyle devam edilir. Cam rendede elma veya armut rendelenir. İlk gün elmanın suyu 1-2 çay kaşığı başlanır, daha sonra 1-2 çay kaşığı elma rendesi, suyu ile karışık verilir.
  • İlk verilecek meyveler elma, yumuşak armut, muz olabilir. Özellikle muz, patates, tatlı patates, yer elması sonrası birçok vakada kakadaki kan tamamen kaybolmakta, kaka daha şekilli bir hal almaktadır.
  • Kakanın şekilli hal almasıyla bazı bebeklerin gaz, huzursuzluk, uykusuzluk, sık uyanma gibi sorunlarının da ciddi oranda azaldığı gözlenmektedir. Bu bebeklerde annenin diyetinde süt içeren besinleri azaltması ve bebeğe 4-6 aylıkken tamamlayıcı ek besinlerin (lifli sebzeler ve meyveler, yukarıda belirtilen örnekler vb.) başlanmasıyla yakınmalar %99 oranında kaybolmaktadır. Bu bebeklerin annelerinin süt dışındaki besinleri (örn. yumurta, dana eti, kuzu eti, tavuk eti, balık, kuruyemişler vb.) kesmesine gerek yoktur. Çünkü “süt proteini ilişkili proktokolit” hastalığına %99 inek sütü sebep olmaktadır.

Bebeklerde kilo alımında duraklama

Eğer bebeğin kilo alımında duraklama, yeterli kilo alamama, kusma, sulu ishal varsa, kakasındaki kan miktarı birkaç damladan çok daha fazla miktarda ise veya cildinde yaygın egzama, cildinde yaygın kurdeşen, nefes darlığı (hırıltı, sık öksürük) gibi durumlar varsa, tanı testlerine başvurulur ve ek tedaviler (inek süt içermeyen özel mamalar, kalorisi ve protein içeriği yüksek özel mamalarla destek tedavileri) planlanabilir.

Kilo alımında duraklama olan çocukta alerji testleri (deri testleri ve kanda süt proteinleri; kazein, laktoglobulin spesifik IgE) ölçümü yanında biyokimyasal testler (kan sayımı, karaciğer testleri, demir, D vitamini, B12 vitamini, böbrek testleri, idrar incelemesi vb.), ayrıca karın ultrasonu ve hatta endoskopik olarak yemek borusu (özofagus), mide, duodenum (12 parmak bağırsağı), kalın bağırsağın incelenerek biyopsi alınması ve biyopsi örneğinin patolojik olarak incelenmesi önem taşır. Özellikle kilo alımı yeterli olmayan, gelişimi (kilo alımı, boy uzaması, baş çevresi) yaşına göre geri kalan veya duraksayan bir bebekte veya kusan, ishal olan, yutmakta güçlük yaşayan çocuklarda alerji uzmanıyla gastroenteroloji uzmanının işbirliği yaparak hastayı izlemesi önerilir. Bu tip hastalarda “süt proteinine bağlı enterokolit” veya “eozinofilik gastrointestinal hastalıklar”ın ayırıcı tanıda düşünülmesi gerekir.

“Süt proteini ilişkili proktokolit” hastalığı, prognozu en iyi olan süt alerjisidir. Birçok çocuk 1 yaş civarı süt ve sütü ürünlerini sorunsuz tükebilmeye başlar. Ancak “süt proteinine bağlı enterokolit” veya “eozinofilik gastrointestinal hastalıklar”da hem yakınmalar daha şiddetli olmakta hem de hastalık daha uzun sürmektedir.

IgE Aracılı Süt Alerjisi

Eğer hastanın yakınmaları IgE aracılı mekanizmalarla ilgiliyse ve süt içeren ürünleri aldığında ilk dakikalarda hızla deride ürtiker, egzama, nefes darlığı, öksürük gibi durumlar oluyorsa, süt spesifik IgE ölçümü yanında kazein ve laktoglobulin isimli süt içindeki proteinlere karşı spesifik IgE ölçümü ve deri prik testi yapılması önerilir.

Birçok çocukta spesifik IgE yüksekliği ile hastalığın şiddeti arasında yakından bir ilgi vardır. Örneğin süt spesifik IgE ölçümü 100 kU/L olan bir çocuğun süt ile kazara karşılaşmasında reaksiyon şiddetinin daha ağır olması ve anafilaksi görülme olasılığı çok çok yüksektir. Ayrıca bu kadar yüksek spesifik IgE değeri olan hastalarda süt alerjisinin ilk 2-3 yaşta geçme ihtimali düşük olup birçok hastada 10 yaş üzeri dönemlere kadar devam edebilmektedir.

Öte yandan, süt spesifik IgE değeri 2 kU/L’nin altındaysa, süt ile kazara karşılaşması durumunda yine reaksiyon verme ihtimali vardır ve anafilaksi reaksiyonu geliştirme ihtimali düşük olmakla beraber yine de az sayıda vakada görülebilir. Bu hastada inek sütü alerjisinin 2-3 yaşa kadar geçme ihtimali çok yüksektir. Görüldüğü üzere hastanın hikayesi, fizik incelemesi ve laboratuvar bulgularına bakarak hastalığın şiddeti ve süresi hakkında öngörüler yapılabilir.

Süt alerjisinin geçtiği nasıl anlaşılır?

Süt alerjisinin geçip geçmediğinin kararı için en doğru tanı testi, doktor gözetiminde yapılacak süt veya süt içeren bir besinle yükleme (provokasyon) testinin yapılmasıdır. Fizik muayenede cildinde orta-ağır şiddette egzaması olan çocuklarda süt alerjisinin daha uzun süre sürme olasılığının arttığı gözlenmiştir.

Son yıllarda süt spesifik IgE değeri ve kazein (casein) spesifik IgE değerleri düşük olan bazı hastaların fırınlanmış süt ürünlerini reaksiyon yaşamadan yiyebildiği gözlenmiştir. Süt, fırınlanmış ürünler içinde, 180-200°C ısıda 30 dakika un, şeker gibi ek besinlerle pişirildiğinde, hem ısı hem de karışımın matriks etkisiyle bazı süt proteinleri küçük parçalara ayrılır. Fırınlanmış ürünlerin (kek, çörek vb.) içinde beta-laktoglobulin küçük parçalara bölünürken, kazein proteini yapısını korur. Bu nedenle kazein spesifik IgE değeri yüksek olan olgularda fırınlanmış ürünlerle reaksiyon riski yüksektir, ancak kazein spesifik IgE değeri düşükse, doktor gözetiminde (yükleme testleriyle) fırınlanmış süt ürünlerinin denenmesi önerilebilir. Fırınlanmış süt içeren ürünleri tüketebilen hastaların süt alerjisi şiddetinin daha hafif olduğu gözlenmekte ve bu hastaların fırınlanmış süt ürünleriyle bile reaksiyon gösteren kişilere göre daha erken yaşta süte direkt tolerans geliştirdikleri gözlenmektedir.

Alerji risk analizleri ve tedavi

Alerji doktoru, hastanın hikayesinde kazara süt ile karşılaşma varsa, gösterdiği reaksiyon şiddetlerini not alıp, ardından deri testinde süt ile ortaya çıkan ödem çapını, süt spesifik IgE, kazein spesifik IgE, laktoglobulin spesifik IgE değerini, kan sayımında eozinofil sayısını ve beraberinde hastanın varsa başka alerjik hastalıklarını da (egzama, astım, alerjik rinit, anafilaksi) yazıp, ardından tüm bu faktörlere bakarak risk analizi yapar. Eğer reaksiyon riski düşükse, doktor gözetiminde fırınlanmış bir ürünle, fermente bir süt ürünüyle veya direkt süt ile yükleme testi kararı alır. Ancak reaksiyon riski yüksekse, yükleme testi yapmaktan kaçınılır ve hastaya da tüm süt proteini içeren ürünlerden kaçınması önerilir. Anafilaksi riski olan hastalara adrenalin (epinefrin) içeren otomatik enjektör reçete edilir ve bu kullanıma hazır enjektörlerin nasıl kullanılacağı anlatılır.

IgE aracılı olmayan olgularda anafilaksi görülmez, ancak süt ile karşılaştıklarında şiddetli kusma ve ishal nedeniyle susuz kalabilir, halsiz ve bitkin düşebilirler. Bu çocuklara hemen serum takılmalı, gerekirse ishal ve kusmaya yönelik ilaç tedavileri verilmelidir. Şu an için IgE aracılı olmayan süt alerjilerinde, hastalığın şiddeti ve ne zaman geçeceğine dair bir laboratuvar belirteci yoktur. IgE aracılı besin alerjilerinde ise süt alerjisinin şiddeti, anafilaksi riski ve prognoz yönünden her olguya özel bir analiz yapılması ve reaksiyon-tolerans değerlendirmesi gerekir. Bu analizde en güvenilir ip uçları hikayeden gelmekte ve laboratuvar testlerinde de süt ve kazein spesifik IgE ve deri testi ölçümleriyle tahmini bir öngörüye sahip olunabilmektedir.

Yaygın Bilinen Yanlış Bilgiler ve Doğruları:

  • Yenidoğan döneminden itibaren her yaşta alerji deri testleri yapılabilir. Deri prik testlerini yapmak için belirli bir yaşın beklenmesine gerek yoktur.
  • “Her egzamalı çocukta mutlaka besin alerjisi vardır” bilgisi yanlıştır. Egzamalı bir çocukta besin alerjisi olma ihtimali yüksektir, ama şart değildir. Yapılan gözlemsel çalışmalarda, her 3-4 orta-ağır egzamalı çocuğun birinde besin alerjisi görülmüştür. Hafif egzamalı çocuklarda ise çok daha nadiren besin alerjisine rastlanır. Besin alerjisi olmadan da egzama görülebilir. Bu nedenle, besin alerjisi gösterilemeyen çocuklarda emziren annenin veya bebeğin diyet yapmasına gerek yoktur. Tedavinin en birincil basamağı, derinin nemlendirici kremlerle her gün desteklenmesidir. Konusunda uzman alerji veya dermatoloji doktorunun önerilerine uygun olarak deri bakımı ve tedavisi yapılması esastır.
  • IgE aracılı süt alerjisinin uzun süreli izleminde sadece süt spesifik IgE ölçümü yeterli olmayıp, kazein ve beta-laktoglobulin spesifik IgE ölçümlerinin güvenilir metodlarla yapılması önerilir.
  • Keçi sütü anne sütüne en yakın süt değildir. Keçi sütünün içinde folik asit olmadığı için, sadece keçi sütü ve ürünleriyle beslenenlerde folik asit eksikliği görülebilir.
  • İnek sütü alerjisi olan çocuklar güvenle keçi sütünü alamaz. Çünkü inek sütü ile keçi sütü proteini arasında %90-92 oranında benzerlik vardır. Özellikle IgE aracılı süt alerjisi olan çocuklar inek dışındaki diğer hayvanların sütlerinden de kaçınmalıdır. Nadiren bazı hastalar keçi sütü ürünlerini sorunsuzca tüketebilir, ancak keçi sütü ve ürünleri içeren yiyeceklerle (formül mama, peynir, yoğurt vb.) ve ilk denemelerin hastanede doktor gözetiminde yükleme (provokasyon) testleriyle yapılması en güvenilir yoldur.
  • “IgE aracılı inek sütü alerjili çocukların hepsi dana etine de reaksiyon gösterir” bilgisi doğru değildir. İnek sütü alerjisi olan çocukların ancak %13-20’sinin dana etine reaksiyon gösterdiği gözlenmiştir. Bir başka deyişle, inek sütü alerjili çocukların en az %80’i dana etini sorunsuz yiyebilir. Bu tür kırmızı et (dana, kuzu, koyun, keçi eti vb.) denemeleri doktor gözetiminde hastanede yapılabilir. Pişirme etin alerjenik özelliğini azalttığı için mutlaka tam pişmiş et ile yükleme testi yapılmalıdır.

Bu yazı Prof. Dr. Cansın Saçkesen tarafından hazırlanmıştır.

Daha ayrıntılı bilgi için Pediatri Bölümü ile iletişime geçebilirsiniz.